Об опасности удаления и травмы родинок...

28 Апреля 2018

Приглашаем всех желающих 19 мая 2018 года проверить свои родинки с 9-00 до 12-00 к врачу-онкологу (взрослая поликлиника кабинет № 105) 

Меня просили рассказать о мифах, связанных с родинками и меланомой. Не о тех, что мифы древности, а о тех, что бытуют в повседневной жизни.

Не проблема. Вы хочете мифов? Их есть у меня…

Итак, миф номер один, самый распространенный и самый, пожалуй, опасный. Миф этот гласит: «родинку лучше не трогать». Вариант мифа: «у моего знакомого удалили родинку, через полгода умер».

Откуда у этого мифа растут ноги? Они растут из плохой диагностики меланомы. Достаточно часты случаи (а в нашей стране эти случаи составляют 70% от всех случаев диагностики первичной меланомы), когда пациент обращается к врачу с меланомой кожи, развившейся уже до той стадии, когда она способна метастазировать. Либо уже с метастазами. То есть, на стадиях II, III и IV.

Меланома – агрессивная опухоль, ее биологическая особенность – способность к раннему метастазированию, которое и приводит пациентов к смерти. Что такое метастазы? Это клетки опухоли, распространившиеся с током лимфы или крови в отдаленные от первичной опухоли органы и ткани. Закрепившись на новом месте, опухолевая клетка начинает активно делиться, образуя новую опухоль. Новая опухоль растет инвазивно – прорастает и разрушает ткани органа, в котором она локализовалась, окружающие нервы и сосуды, и дальше сама по себе становится источником новых метастазов. Единожды начавшийся метастатический процесс подобен цепной реакции, в ходе которой в разрушительный опухолевый процесс вовлекаются все новые и новые области поражения. Средняя продолжительность жизни пациента с меланомой кожи, у которого развились отдаленные метастазы, если этот пациент не получает лечения, составляет 6-8 месяцев. Если получает лечение – то как повезет, зависит от того, чувствительна ли его опухоль к проводимому лечению.


Но я отвлекся. Итак, как бывает в 70% случаев с пациентами, у которых развилась меланома кожи? Они обращаются к врачу, считая, что их проблема – это странная (а иногда и практически «обычная») родинка на коже. Врач удаляет эту родинку – это обязательная процедура для верификации диагноза, но уже слишком поздно: процесс запущен. Болезнь развивается, пациент умирает. Все окружающие связывают развитие болезни и смерти с знаковым событием – удалением родинки.

Логическая ошибка, возникающая из-за смешивания понятий «после» и «вследствие» известна еще со времен Древнего Рима. Вроде как в те времена и был сформулирован постулат «Post hoc, nоn est propter hoc», то есть «после этого не значит вследствие этого».

Миф о смертности после удаления родинок – типичный пример такой ошибки. Не удаление родинки вызывает развитие болезни, а слишком позднее удаление уже сформировавшейся меланомы. На сегодняшний день в одних только США проживает 960 231 человек, которым были удалены меланомы кожи на ранних стадиях. Почти миллион! Это только меланомы. Сколько миллионов человек, перенесших удаление подозрительных родинок – одному богу известно, их невозможно посчитать. Все здоровы и счастливы.

Очень важная оговорка по этому мифу – что речь идет о правильном удалении. То есть, удалении в пределах здоровых тканей, проводимом квалифицированным врачом-онкологом или дерматологом. Не о лазерной деструкции, не о криодеструкции, не о чем-нибудь еще.

Есть еще два распространенных мнения, связанных с повреждением родинок. Почему я не называю их мифами? Потому что с ними не так всё просто.

Первое мнение гласит, что травма родинки вызывает ее перерождение в меланому. Или повышает риск перерождения в меланому. Откуда такое мнение?

Оно имеет два корня. С одной стороны, многие пациенты с меланомой начинают обращать внимание на свою «родинку» после того, как она начинает изъязвляться и кровоточить. Появление кровоточивости при малейшей травме – достаточно характерный процесс, и многие пациенты обращаются к врачу именно после появления этого симптома. Тут та же логическая ошибка «после-следствие», что и в предыдущем случае.

С другой стороны, некоторые пациенты действительно отмечают рост и изменения родинки после травмы. По данным гистологических исследований отнюдь не всегда такая, изменяющаяся после травмы родинка, является меланомой, но само наличие явления не позволяет судить о нем исключительно как о мифе.

Мнение об опасности повреждения родинки также связано с патофизиологическим представлением о том, что в зоне повреждения всегда идут процессы репарации ткани, которые связаны с присутствием в поврежденной области биологически активных веществ, стимулирующих рост и деление клеток. Что теоретически может стимулировать процесс роста злокачественной опухоли.

Теоретически. Практических же доказательств повышения риска развития меланомы кожи при травме доброкачественного невуса – не существует. Те ретроспективные исследования, которые проводились на этот счет, не подтвердили повышения риска меланомы при травме родинки. Поэтому на сегодняшний день травма меланоцитарного невуса не является показанием к его удалению. И поводом для паники. Поводом для осмотра врача, и, возможно, наблюдения в течение некоторого времени – да.

Роль хронической травматизации при этом изучена недостаточно. Недостаточно – это значит, что данные разных исследований, проводимых на этот счет, противоречивы. Недостаточная изученность роли хронической травмы обуславливает показания к удалению меланоцитарного невуса, если он находится в какой-то области, где травмируется часто.

Из мнения об опасности травмы невуса вытекает мнение о недопустимости травмирующих вмешательств при невусах. Тех вмешательств, в ходе которых невус не удаляется целиком, а из него берется небольшая часть для гистологического исследования – различного типа инцизионные биопсии, punch-биопсии, shave-биопсии, пункции.

Действительно, золотым стандартом взятия материала для гистологического исследования подозрительной родинки является эксцизионная биопсия. Это процедура, при которой родинка удаляется хирургически на всю глубину кожи, с отступом от краев родинки в сторону здоровой кожи от 1 мм до 1 см. Эта процедура достоверно безопасна, получает получить оптимальный для гистологического исследования материал, а в случае обнаружения при гистологическом исследовании меланомы, провести и ее стадирование.

Но в ряде случае эта процедура не может быть выполнена или является нежелательной. Например, при меланомах, расположенных на тех участках кожи, которые так просто не отрежешь – на коже лица, ушей, гениталий, иногда пальцев.

И в этих случаях инцизионные биопсии, т.е. вмешательства без удаления всей родинки, считаются допустимыми. Фото ниже – скан рекомендаций NCCN о принципах биопсии образований, подозрительных на меланомы. Красным обведены рекомендации, касающиеся инцизий.

Таких, инцизионных, биопсий в мире проводится немало, и пока у пациентов, их перенесших, не отмечено увеличение риска развития или прогрессирования меланомы. Что косвенно также говорит о несостоятельности мнения об опасности травмы невуса.


На этом пока остановлюсь. В следующий раз поговорим о других мифах.

Текст дерматоонколога Игоря Синельникова.