Инструкция по заполнению заявления

Инструкция по заполнению заявления на выбор (замену) страховой медицинской организации

  1. Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее - Заявление) необходимо делать аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях, предназначенных для заполнения данного пункта. При заполнении Заявления исправления не допускаются.
  2. В адресной части Заявления указывается страховая медицинская организация, в которую представляется Заявление, а также Ф.И.О. лица, подающего заявление (застрахованного или его представителя).
  3. В Заявлении должна быть указана причина регистрации в качестве застрахованного (1-выбор СМО, 2-замена СМО в соответствии с правом замены один раз в год, 3-замена СМО в связи со сменой места жительства, замена СМО в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении ОМС), а также информация о выбранной форме полиса обязательного медицинского страхования (1- бумажный бланк, 2- пластиковая карта с электронным носителем, 3- в составе универсальной электронной карты гражданина, 4- отказ от получения полиса).
  4. В строке «С условиями страхования ознакомлен» на заявлении ставится личная подпись застрахованного лица или его представителя.
  5. В разделе «Сведения о застрахованном лице» указываются сведения о гражданине, в отношении которого выдается полис обязательного страхования. При этом следует учитывать следующее:
    • фамилия, имя, отчество (пункты 1.1 -1.3) указываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
    • в случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк;
    • в пункте 1.4 указывается пол гражданина путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате;
    • в пункте 1.5 дата рождения указывается в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении);
    • в пункте 1.6 место рождения указывается в точном соответствии с записями в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении). Если предъявлен документ, удостоверяющий личность, в котором нет сведений о дате и месте рождения, то пункты 5 и 6 заполняются на основании свидетельства о рождении или другого документа, содержащего такие сведения;
    • в пункте 1.7 указывается вид документа, удостоверяющего личность гражданина:
    • для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами Российской Федерации - свидетельство о рождении;
    • для граждан Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше - паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
    • для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» от 19.02.1993г. № 4528-1 (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425), - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению (Приказ ФМС от 05.12.2007г. № 452 «Об утверждении Административного регламента ФМС по исполнению государственной функции по исполнению законодательства РФ о беженцах»)
    • для иностранных граждан, постоянно или временно проживающих в Российской Федерации - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
    • для лиц без гражданства, постоянно или временно проживающих в Российской Федерации – вид на жительство или разрешение на временное проживание в Российской Федерации или иной документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
    • в пунктах 1.8 – 1.10 указываются данные документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет;
    • в пункте 1.11 указывается название государства, гражданином которого является физическое лицо. При отсутствии гражданства записывается: «лицо без гражданства». При наличии статуса беженца указывается «беженец» или «имею статус беженца».
    • в пункте 1.12 указывается адрес и дата регистрации по месту жительства в Российской Федерации в соответствии с записью в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства. Для лиц без определенного места жительства и лиц, не идентифицированных в период лечения, к заявлению прилагается ходатайство учреждения социальной помощи или медицинской организации в соответствии с подп. 10,11 п. 9 Правил ОМС от 28.02.2011г. № 158н;
    • пункт 1.13 заполняется в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства. В пункте 1.13 указывается адрес места пребывания в соответствии с записью в документе, подтверждающем регистрацию по месту временного пребывания, или адрес фактического пребывания застрахованного;
    • пункт 1.14 заполняется иностранными гражданами, лицами без гражданства, беженцами;
    • пункт 1.15 заполняется иностранными гражданами, лицами без гражданства, беженцами;
    • в пункте 1.16 указывается страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством РФ об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии);
    • в пункте 1.17 указываются номера телефонов и адрес электронной почты, по которым можно связаться с гражданином.
  6. Раздел «Сведения о представителе застрахованного лица» заполняется при оформлении Заявления представителем застрахованного лица. Указывается фамилия, имя, отчество, данные документа удостоверяющего личность представителя застрахованного лица. Строка «Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в Заявлении» заполняется путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате. К заявлению, подаваемому представителем застрахованного лица (кроме законного представителя), прилагается доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной СМО, оформленная в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского Кодекса РФ.
  7. Заявление подписывается гражданином или его представителем с проставлением даты заполнения Заявления.
  8. К заявлению прилагаются документы (или их заверенные копии), необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица, в соответствии с п. 9 Правил ОМС от 28.02.2011г. № 158н. Прием заявления подтверждается подписью представителя и печатью страховой медицинской организации.
  9. На заявлении указывается номер выданного застрахованному лицу временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего права на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.